颈动脉内膜剥脱术 —— 心脑保护实录
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本期人物：首都医科大学宣武医院 · 麻醉科
颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄、预防脑梗塞的主要治疗方式之一。麻醉医师对于病人术中“心”与“脑”的保护以及对病人围手术期的安危都至关重要。宣武医院麻醉科副主任医师刘清海指出，在颈动脉内膜剥脱手术麻醉中，面临最大的挑战就是脑灌注不足导致的脑梗，以及脑过度灌注导致的脑出血，唯有严格控制病人血压，才能避免上述情况的发生。
下面，就让他来带领我们一同走进一台颈动脉内膜剥脱手术，看一看麻醉医师是如何在病人围手术期内做一名护航者的吧。
“我给你猜个谜吧，四个山字山连山，四个川字川连川，打一个字？”术前准备之时，乐观的老先生竟和麻醉医师们玩起了猜字谜。此时给刘清海出字谜的老先生姓王，今年 60 岁，此前有过脑梗，左侧肢体出现偏瘫症状。目前左侧颈动脉重度堵塞，此次的颈动脉狭窄内膜剥脱手术可以说是势在必行。
麻醉准备
有研究表明，颈动脉狭窄患者，合并冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化甚至冠心病的风险都很高。若过度关注一个危重脏器，而忽略了对其他脏器的保护，结果会导致另外脏器很有可能处于危险的状态。因此在进行CEA时，应在保护大脑的同时，也要兼顾对心脏的保护。
刘清海指出，完善的监测是麻醉医生的第三只眼，针对颈动脉狭窄合并冠状动脉狭窄患者，除了常规监测手段外，神经系统功能监测也是必不可少的。
就王老先生的实际情况来说，麻醉医师通过脑超声监测、脑氧饱和度监测、脑电监测、有创动脉压力监测、动脉压力心输出量监测等手段，共同对老先生的心脏和大脑进行了全面保护。
（桡动脉穿刺，以进行连续血压监测。）
减少血压的波动
减少血压波动是CEA手术麻醉诱导中的关键。
根据术前评估，王老先生平时用袖带测的正常血压为130~140mmHg / 90~100mmHg，最高时为165 / 120 mmHg，以袖带压130 mmHg为下限，165 mmHg为上限。手术中，患者相应的有创动脉血压最高不能超过 185 mmHg，若突破最大值，容易出现心肌损伤；最低不能低过 150 mmHg，否则会出现大脑缺血 —— 这样给麻醉医师留下的“安全窗口”很窄。诱导过程中，刘清海采用缓慢分次注入麻醉药物，同时辅助 0.3μg / kg / min 去甲肾上腺素，以维持病人平稳血压状态。
这里有两段小插曲，一是麻醉诱导开始前，患者由于焦虑紧张，动脉血压一度达到 185~195mmHg，诉胸口疼。刘清海指出，后负荷过大，心脏氧耗增加，易致心肌氧供需失衡，出现心脏不适，他用了 0.5mg 咪唑安定、5mg乌拉地尔，将患者血压降到 150mmHg，等病人没有症状了，便开始诱导。刘清海将此时的降压形象比喻为 “卸货”，“老黄牛本来只能拉两袋米，现在有三袋，我必须给它卸下来一袋”。
在诱导期间，病人血压出现了一次较快下降，按照刘清海的经验，他判断血压肯定会降到 120mmHg 以下，所以直接给了 50μg苯肾上腺素，将病人血压拉回 150mmHg。苯肾上腺素作为单次升压药物，一般麻醉医师一次给病人 25~50μg，之后看效果决定是否继续给药。
（监护仪显示王老先生血压一度达到195）
颈动脉阻断期间
防止脑灌注不足是颈动脉阻断期间麻醉工作的重点。在此期间，患者的动脉血压通常需要维持在基线水平的100%~120%，甚至更高。此时要严密监控大脑中动脉血流速度以及脑氧饱和度。一方面要维持大脑中动脉血流速度高于基线水平50%，另一方面也要保证脑氧饱和度下降不超过20%，绝对值不能低于50%。
刘清海指出，如果经颅多普勒超声（TCD）监测到患者大脑中动脉血流小于基线水平的50%，则需要采取转流管使患者动脉血流升高至基线水平的50%以上。同时调整通气，防止二氧化碳性脑血管收缩、避免高碳酸血症。通常建议维持动脉血中二氧化碳分压在30~35mmHg的水平。
此外，手术中若牵拉颈动脉窦科强烈刺激迷走神经，会引起低血压和心动过缓，此时需要暂停牵拉，应用局部利多卡因，必要时应用抗胆碱药物。
“每个步骤我们都要考虑到维持脑灌注，减少神经功能损伤的可能！” 刘清海强调。
（监护仪器安静地置于一隅，实时反映着病人的血压、脑氧饱和度、容量……近20多项数据就是此刻病人生命的表现形式，无论哪个偏离了正常值，病人生命安全就会出现危机。“我们感觉自己就像飞机驾驶员一样，每个参数都要关注，出现问题要及时处理，要注重细节。”刘清海说。）
颈动脉开放后
开放阻断钳，是CEA手术麻醉管理的重要转折点。刘清海指出，在开放颈动脉血流期间，麻醉医师需要精准控制血压，保证在经颅多普勒超声监护仪中，大脑中动脉血流速度不超过150%。
此时，降压药物选择首选β受体阻断剂，有利于保护脑血流的自我调节能力，必要时选择血管扩张药如乌拉地尔和尼卡地平，以防止脑缺血高灌注综合征的发生。也有些患者切除斑块后压力感受器反应减弱出现低血压，这时需要采用缩血管药物调节压力，以免低血压造成心肌缺血。
这台手术中，刘清海分三次用了艾司洛尔120mg，以及分两次用了乌拉地尔10mg，将患者的血压从阻断期间的180降到140mmHg，使大脑中动脉血流速度小于150%。
刘清海提示，给药要分次滴定，必要时持续输注。手法压迫动脉减少脑血流也是开放期间有效的避免高灌注方法，避免由药物带来的血压大起大落。麻醉医师需要不断与外科医生和超声科医生沟通，以免出现脑高灌注综合征。
（术中给药）
手术结束并不意味着麻醉医师的工作结束。转运途中，麻醉医师还要对患者进行持续监测，着重观察患者神经系统状况、血压及心率的控制、术后出血等征象。
回到病房后，王先生的血压在过床搬动时一下升高到157mmHg，刘清海焦急地催促护士推注乌拉地尔控制血压。
“患者的危险还没有结束，我们要认真处理好每一个细节，术后可能发生脑高灌，出现头痛头晕烦躁不安，也可能发生脑低灌，出现躁动或意识障碍，这都需要我们第一时间判断做出处理，以保障患者生命安全。” 刘清海强调。
（手术室区大门打开的瞬间，家属焦急地迎了上来。）
刘清海总结，在CEA期间，麻醉医师要牵住血压这根缰绳，最大化地减少血压的过度波动，通过脑功能监测优化血压控制目标，让血压平稳过度，适应不同阶段脑灌注压力的需求，以减少神经功能损伤，这是CEA麻醉管理的重点，而脑灌注的调控又取决于对患者外周血管阻力、血容量、通气状态、以及药物滴定方式等诸多细节的掌握，任何一个细节都不容忽视。
