刘大为：重症医学为的是“让病人活”
ICU，一个离死亡很近的地方，因为在这里，收治的都是极其危重的病患。
ICU，一个离希望更近的地方，因为在这里，医务工作者为了挽救生命而不懈努力。
说到ICU，或许很多人的第一反应是，濒临死亡的患者才会来这里。
对，也不对。
这里收治的，确实是极其危重的病患，但ICU绝非病人去世前必须走的一关。病人来到这里唯一的原因，就是还有活的希望。刘大为说：“我们时时刻刻想着让病人活！有质量地活！”
作为我国重症医学科第二代领军人物，协和医院重症医学科主任。多年来，刘大为致力于重症与血流动力学的系列研究与临床治疗。
虽身为指南制定者，但在他看来，任何东西，一旦成为共识指南，就落后了。因此，他一直站在最前沿，推动着医学认知边界的延伸与拓展。
刘大为坦言：“医学就要抓住你感兴趣的东西，全心投入到里面。没有什么盛大的场景，都是在工作中一点一点琢磨出来的。”
协和ICU实行主管医生24小时负责制，只要这个病人归你管，无论上下班，你都必须是对这个病人最了解的那个人。作为科室主任，刘大为虽然已很少亲自管理某一位病人，但每天早上7点，你一定能在病区捕捉到他正在查房的身影。
ICU里的患者很多都是无意识的，无法通过语言向医生传递信息。此时，监测设备上每分每秒产生的生命指征，就是病人的话语。医生只有“听”懂这些，才能给出最准确的治疗。
比如设备显示，病人血压低了，心率快了，有可能就是病人在“说”，我的血容量不够了；也有可能是“说”，我出现了心衰，此时就不是血容量不够，而是血容量多了。两者是截然相反，这就在考验医生的水平了。
有经验的医生通常会再看看病人的静脉是不是怒张的，或者测一测中心静脉压，如果压力很低，就可以判断这个病人是血容量不够了。这样一步一步进行，治疗才会非常精准。
某天早上，刘大为主任正在叮嘱一位前天夜里值班的年轻大夫，PiCCO单子上一定要将每时每刻的数据都记清楚，数据越详尽越能看出整个病情的演变，从而确定下一步的治疗方案。
刘大为常对年轻医生说：“下一步怎么做，问问你的病人。病人是我们最好的老师，也是我们所有问题的起点和终点。”
有统计显示，在重症治疗过程中操作如果迟了1小时，病人死亡率便会上升8.8%。协和重症医学科副主任隆云形容刘大为主任为“福尔摩斯”，说他总能在第一时间，抓住病人生命链条上最弱的那一环，给予精准治疗。
刘大为是我国最早提出呼吸窘迫综合症（ARDS）“过程论”学说的专家。他确信，疾病的发生、发展总是遵循着一定的规律逐步发展的，将疾病的发展分成若干阶段，然后按不同阶段的病情施用不同的治疗，只要疾病还在进程中，医生就有机会制止或扭转它。这一学说拓展了ICU工作理念，为更多危重病人战胜疾病带来新的生机。
“没有病情的突然变化,只有病情变化被突然发现。”刘大为说，“遇到问题，就要问自己，你真的离病人足够近吗？”
不断思考，不仅令刘大为成为重症界的“福尔摩斯”，还令他在开拓医学认知边界的山丘上越爬越高。
“我一直觉得，医学是一个自我否定的科学。”刘大为说。发现问题，提出猜想，证实理论，医学认知的边界就是在这个过程中不断拓展。“我要一直站在最前面这个位点上！”
2015颁布的《重症血流动力学治疗-北京共识》是国内外首个针对血流动力学治疗理念和实践的共识。其中，“应尽可能维持较低的中心静脉压” —— 这个观点完全颠覆了重症医学曾经的认知。而它的产生就是刘大为不断问自己“为什么”得来的。
休克早期复苏过程中，增加静脉回流量从而提高心输出量是改善组织灌注的重要手段。几十年来，大家为了增加静脉回流量的做法是 —— 给病人输液，其中休克患者液体复苏的目标就是通过中心静脉压来指导的。
但近些年，临床上越来越多的研究却发现，过于激进的液体复苏会导致病人体内的液体超负荷，导致包括肾脏、心脏和肝脏等重要器官的间质水肿，从而使得严重感染、外科手术、外伤及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。业界逐渐有声音说：“中心静脉压没有用，别用了。”
这让刘大为很是纳闷，明明这个参数是从病人身上采集来的，为什么那么多人说它没用呢？有没有可能，不是这个参数没用，而是我们还不懂？
为了深刻理解中心静脉压，刘大为阅读了诸多文献。他认为，之所以说中心静脉压没用，是因为人们把它等同于了容量指标。而当我们把两个概念分开后，就容易解释多了。
根据静脉回流理论，静脉回流量决定于体循环平均充盈压和中心静脉压的压差，当体循环平均充盈压升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多；反之则静脉回流量减少。既然治疗休克的目的，是要让血液回流，那么中心静脉压单纯作为压力指标时，自然越低越好。
这是一种全新的理解，不但改变了原来的方向，把意义扩展了，而且令理论更实用。在这个全新理论的指导下，器官功能衰竭发生少了，急性呼吸窘迫综合症发生率降低了，心脏得到更好保护，病人死亡率明显下降。
刘大为表示，类似的思考对他来说是一种“自然而然”的事情。对于有疑问的事情，他总是要第一时间搞明白，把脑子里的扣儿解开。通常看文献，他会从一个点延伸出一整条逻辑链。“医学要抓住你感兴趣的东西，全心投入到里面。没有什么盛大的场景，就是在工作中一点一点琢磨出来的。”刘大为笑道。
人都得有一个要突破、要挑战的东西，有一个体现自身价值的地方。重症医学正是刘大为的归属之所。
1982 年，刘大为从中山医学院医学系毕业，被分配到北京协和医院外科实习。彼时，我国重症医学方兴未艾，重症医学第一代领军人物 —— 陈德昌教授刚从法国归来。
一次演讲上，陈德昌教授在台上兴致勃勃地谈着重症医学，谈着它的新理念、新技术、新设备、新希望……在一片崭新的天地，哪里都是新鲜，哪里都是挑战。台下，年轻的刘大为被这种新鲜深深地吸引了。就这样，实习结束后，刘大为成了陈德昌教授的第一名研究生。
“现在想想，在重症医学科工作真的很有成就感。有些病人，别人都觉得他活下来的希望非常渺小，但是通过评估，用重症医学的方法进行治疗之后，他竟然活下来了！”他笑着说，“这应该是促使我选择重症医学科最重要的原因。”
万事开头难。协和医院ICU（当时叫加强医疗病房）刚刚诞生时，医生少，病房内只有一张床，其他科室对ICU也是知之甚少。那时，在陈德昌教授的指导下，刘大为经常要到各科病房与危重病人的主管医生商谈，希望他们把病情危重而救治把握不大的病人交给ICU，给双方一个机会。
那几年，刘大为几乎每天都吃住在病房，不分白昼地守护在病人身边，观察病情、监测疗效。北京协和医院ICU的医生可以说是我国最早配备寻呼机的一批人，不为时髦，只为保证随叫随到。从刘大为当ICU医生开始，基本没有节假日，一年365天，一周7天，一天24小时，只要病人需要，随叫随到。
只要病人有百分之一的希望，就投入百分之百的努力。辛勤的付出终于有了结果，在成功地救治了几个危重病人后，专科医生、病人及家属开始注意并信任起这个新兴的科室，一些病区的医生开始主动将危重病人送到ICU。“这也给我们增添了不少信心。”刘大为说。
ICU成立的第二年，病区的床位就增加到七张。刘大为与中国重症医学的成长相辅相成，1984年，北京协和医院创建了中国第一个重症医学科，刘大为成为这个科室的第一位住院医师。
在这些没日没夜的日子里，刘大为深受老一辈协和精神熏陶，有问题大家一块商量，有新知识一起学习，有新发现兴高采烈地分享。“问题终于解决时，大家都会感到无比的快乐。”刘大为说，“现在回想起来，那段时间也是我在临床上收获最多的日子。”
13年后，刘大为挑起了协和乃至中国重症医学科领军人的重担。后来又筹建了中华医学会重症医学分会并任第一届、第二届主任委员。他带领协和ICU，使多器官功能障碍综合征、严重感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等急重症患者重获生的希望。他将协和精神凝固到规范中，将协和标准推广到全国。
世界医学领域最具影响力的110名专家之中，刘大为赫然在列。
受老一辈们的熏陶，刘大为主任遇到问题喜欢商讨，喜欢辩论。在他看来，问题不怕争辩，很多问题越辩越明。“我喜欢有人来和我争辩，反而怕什么都不说的。”他笑言。
在科室月度总结会上，笔者就碰上了一次辩论大会：当病人出现危机情况，血氧低时，是否进行气管插管？如何操作？
有人说：“是不是第一时间上VA-ECMO风险更小？”
“上VA的前提是，确认缺氧是导致肺动脉高压加重的主要原因，解决了缺氧，肺动脉高压就能下来。”刘大为说，“但如果缺氧不是肺动脉高压加重的主要原因，那就没有理由上。”
“毛细血管后肺高压，可以插管，毛细血管前肺高压，就没有插管必要性，风险太大。”
“我们假定，现在没有使用ECMO的条件，非得要气管插管呢？怎么样过这关？”
有大夫一听，回答：“插管是为了解决低氧，怎么解决插管过程中的低氧？”
这时又有人建议：“插管同时，给病人高流量吸氧。”此言一出，立刻有不少赞同意见。
“好，要没有人反对，我们就赶快把这条写成规范。以后给肺动脉高压病人插管，都按照规范来。”
“除此之外呢？”刘大为又问道。
“镇定肌松药要给到位，不能在插管时产生痉挛，给肺动脉高压危象机会。”
“但镇定肌松药物会导致血压下降啊！”
“提前建立中心静脉通路。肾上腺素抽好，备上，血压一掉马上注射。”
“用了肾上腺素，肺动脉高压不是更厉害了？能不能做到用了镇定肌松药后，不掉血压呢？”
……
“辩论场”上，“选手”们你一言我一语，氛围甚是热烈。辩论到最后，其实并没有得到一个固定的结论，但刘大为眉眼间却透着满足。“其实刚才讨论的这些，我们写不出来规范，但以后一说气管插管，就要想到我们今天说的这么多事儿，关键位点要能抓住，要能提前想到。”
在刘大为看来，规范指南要遵守，但不能被它框住。“所有地方都用规范，就不需要我们这些人了，我们就是要弥补规范中存在的漏洞，想得更多。”
在这种争论、分析中，医生独立思考能力越来越强。多年来，北京协和医院ICU人才辈出，他们除完成大量危重病人的救治外，还经常赴全国各地参与危重病人的抢救和会诊，并为全国许多医院培养了大量临床骨干。
学术上，刘大为也会有意识地创造争辩氛围。曾经在“重症医学全国学术研讨会”上，作为主任委员的刘大为专门为“ICU需不需要SWAN-GANZ导管监测”的问题摆了个热热闹闹的辩论台，让正反双方各抒己见，让每个人都有机会讲内心真实的想法。
刘大为同时发现，在一些大型学术交流活动中，如果只安排一些大家所谓的持正确观点的人发言或报告，一些持相反观点的人往往不开口，失去与大家交流的机会，这对工作很不利。所以他经常有意设置争辩，引导大家畅所欲言。碰撞出真理，这才是新学科生命力所在。
2003年非典暴发，刘大为作为北京市指挥中心专家组成员，奔忙于各种会诊抢救中。而随着疫情升温，卫生部决定在中日友好医院建立两个SARS重症监护病房。刘大为临危受命，率队转战那里进行救护。
当时，疫情形势严峻，不仅是病人人数在增加，医护人员的感染率也在增加，没有人知道去了会怎么样。“很多病人原本和我们一样，也是医生，只是在最困难的时候，他们为了完成自己的职责，倒在了抢救的第一线。”重症医学科副主任医师周翔曾在一篇文章中这样写到。
“真的就像上战场一样，但是没有一个医护人员退缩。”回忆十几年前的情景，刘大为仍是历历在目。“有个刚毕业的小护士，头一回离开父母，就住到了SARS隔离区；柴文昭、周翔、王郝他们几个走之前都去剃了光头；协和的厨师随队跟到那里作战，整晚守在电话边，就为了给医护人员做顿他们想吃的饭菜……”
当时，刘大为已是指挥中心的专家组成员，按规定不应该上一线，但是他还是去了，而且冲在了最前面。“大家都是这样的，你说我能不进去吗？我是科主任，我的病人，我的同事都在里面，凭什么不让我进去！”当时他心里有个信念，不光把里面的病人治好，还得把科室人员一个不落地带回来。
警戒线包围着医院，重重大门深处，是醒目的“污染区”。这里是抗击 SARS 的最前线，这里几乎每一项操作都充满了危险。
一位医生曾在文章中记录了这样一段刘大为在污染区的工作场景：当我们来到一个进行机械通气的病人床旁，病人意识还是完全清楚的，见到我们查房，似乎有些激动，剧烈地咳嗽起来，大量痰液从气管插管涌出，刘大为主任立即上前为病人吸痰。一切都如此自然。
事后，很多人问过刘大为当时的想法，他回答：“我并不觉得这是多英勇的事，我是医生，不就是干这事儿的吗？”
抗击非典最艰难的那段时间，重灾区的医生护士以一个月为限期轮班。而作为团队领导者的刘大为则全程在线。
任务结束后，全体医护人员被隔离到长城脚下一个度假村。期间，有文艺汇演团前来慰问。舞台上，演员们演着非典期间医护人员的动人事迹，台下，大家却哭成一片。两个节目后，刘大为赶紧叫停：“我们干都干完了，别演了，人心里有些东西是不能往外倒腾的。”
其实，医生都是普通人，只是做着一份特殊的工作。他们坚守着对生命的尊重，不抛弃，不放弃，守护着医学这片净土。
【 笔者手记 】
刘大为主任常说：“生活丰富多彩，工作才能轰轰烈烈。”实际上，他的兴趣爱好甚是广泛。他喜欢绘画，在他的建议下，重症病房的走廊上挂着六幅不同年代，不同风格的画作，为紧张的工作环境增添了一抹艺术气息；他喜欢话剧，尤爱北京人艺，《哗变》、《茶馆》更是心头所好；他喜欢交响乐，能一耳朵分辨出演奏主调的乐器……
然而，繁忙的重症工作令他只能忙里偷闲，享受爱好。他丝毫不以为意，甚至可以说忙碌的工作令他乐在其中。“当你做的工作是你喜欢做的，就会把它当作生活的一部分，不会觉得累。”
刘大为两部手机的保护壳都是薄荷绿色的，和重症监护室的工作服颜色一致。他说，绿色，是生命的颜色，同时，这个颜色能够令人保持冷静。管中窥豹，或许可见他对工作的热爱。
他说：“我不是不图任何回报的人，但我所要的回报，不是金钱、地位和名誉，而是一件你觉得很难达到的事情，通过自己努力终于达到之后的满足，这种满足带给我的快乐任何物质都无法替代。这个过程中所有的苦和累，与这种快乐相比都算不了什么。”
医生档案
刘大为
北京协和医院重症医学科主任
兵器谱认证
擅长多器官功能障碍综合征（MODS）、严重感染和感染性休克等多种危重病的治疗。积极进行对危重病的研究工作，包括对 MODS 的治疗和预防的研究、血流动力学研究，及对机械通气、血液净化治疗、感染的防治等方面的科研工作。
专家简介
刘大为1982 年毕业于中山医学院。1987 年毕业于中国协和医科大学研究生院。曾赴加拿大渥太华大学医学院继续重症医学的学习及研究工作。 1996 年晋升为教授、主任医师。1998年获得国务院颁发的政府特殊津贴。获得“卫生部有突出贡献的中青年专家”称号，2005 年被美国重症医学院授予荣誉教授（FCCM）称号，是中华医学会重症医学分会第一届、第二届主任委员，中国协和医科大学北京协和医院重症医学科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。曾获得国家科技进步二等奖，两次获得北京市科技进步二等奖，中华医学科技二等奖等多项科研奖项。荣获第六届“首都十大健康卫士”称号。
多年来，刘大为及其所带领的团队一直致力于重症与血流动力学的系列研究与临床治疗。已在国内外发表学术论文近200余篇；刘大为教授的论文被国内外高度关注，在通过elsevier出版集团旗下全球最大的同行评议学术论文索引摘要数据库Scopus选出的2014、2015年中国高被引学者榜单中，居医学领域110名最具世界影响力的医学专家前列，并成为国内重症医学界被引用率最高的专家；同时，中国医学科学院医学信息研究所的查引发现，相关引用达到1500余次，而且相关工作内涵也始终居于目前国际前沿的关键位点。
在国际上，最先颁布了《重症血流动力学治疗-北京共识》；主编《临床血流动力学》、《实用重症医学》、《重症医学年鉴》等著作。作为重症医学领头单位，刘大为带领北京协和医院重症医学科团队主持召开八届《协和重症与血流动力学大会》，建成重症血流动力学治疗协作组、并积极参与全国及各级学会或各级医院的各种学术活动，积极推进重症与血流动力学治疗体系最新的理念、进展及应用技术。全面提升了全国各级医院以感染性休克为代表的重症的血流动力学治疗理念与水平。
