冬日的阳光透过老式的棕色玻璃框，把科室门前的走廊照成了浅橘色，和煦温暖。房顶的日光灯打在墙壁四周，显得安逸明亮。走廊内，鲜花和锦旗随处可见；会议室里，多位专家正共同为一位老年患者讨论病情；病房中，护士正与一位老年患者耐心交谈，笑意盈盈地向他竖起大拇指……

高龄、共病、衰弱的老年患者往往会面临诸多问题，而在这些问题的处理上不能仅着眼于治疗此次入院的疾病，还需要关注患者“全人”，予以综合评估和干预。在这里，每周一次的“多科团队查房”是必不可少的重要环节。那么，多个科室的医生们是如何共同发力，为老人们量身定制个性化治疗方案的呢？

一个典型的病例就能说出重点：

患者：

男性，90 岁，入院前 6 天受凉后出现发热，最高体温 39.2℃，咳嗽无痰，乏力、食欲减退，进食量减至平时 1/4。尿频，无尿痛及血尿。4 天前晨起如厕时跌倒在地，腰部活动受限。收入北京协和医院老年示范病房。

入院诊断：

社区获得性肺炎，泌尿系感染，腰部软组织挫伤，高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高脂血症，良性前列腺增生症，糖尿病不除外，衰弱，谵妄，跌倒高风险，营养不良风险。 

入院后，通过老年综合评估（CGA）

老人视力、听力均下降，不影响生活，但出现谵妄状态。

营养状况

MNA-SF 评分 10 分，提示营养不良。

疼痛指数

跌倒后腰痛 NRS 4~5 分。

平时功能情况

IADL 4 分， ADL 4 分，属于部分失能，需他人照顾。

综合结果：该高龄老人明确患有多种急性问题、多种慢性病和老年综合征，病情相对复杂，治疗方案涉及较多方面，经由包含老年医学科、肠内肠外营养科、药剂科、心理医学科、物理医学康复科等在内的跨学科团队共同讨论，为老人制定了全方位的诊疗照护计划 ——

65 岁以上的老年患者来到病房，首先都会在医生的引导下进行老年综合评估。它的意义并不是评估病人是否患有某种疾病，因为作为综合征来说，往往是几个疾病重叠在一起。而是评估哪些原因会造成疾病的发生，医生干预和纠正的恰恰是那些可逆的诱因，并非病因。同时，评估分数的引申结果还能让医生考虑到病人照料者的生活质量。

作为患者的主管医生，主治医师曲璇表示，老人入院后便迅速为其做了综合评估，将谵妄、衰弱等可以纠正的老年问题进行及时干预，把老人的血压血糖控制在与年龄相符的水平上。而除了处置急性病症之外，由于该老人平时由同样年迈的弟妹照顾，家庭支持系统不够强大，考虑到老人的实际情况，老年医学科甚至开始为其出院后的生活地点进行计划安排。为老人制定了进行长期、连贯地诊疗方案。

老年医学科主任助理康琳告诉笔者，跌倒是老年人很容发生的伤害，有些时候，看似不经意的跌倒就会给老人的身体带来连贯的损伤。而在老年医学科，与年龄相比，患者的身体状态则是更为关键的评估指标。“我们希望通过把握每一个细节，为老人提高身体功能和生活质量。比如跌倒、呛噎等风险，都是可以做到防患于未然。”

入院后，闫雪莲药师便对老人的既往用药进行了核查。最初，老人因肺部感染和泌尿系统感染入院，此前使用过莫西沙星，考虑到这种药对于高龄患者来说，会造成谵妄的风险，便将其停用，更换成对老人精神方面风险相对较小的药物。

另外，老人血脂异常且合并糖尿病、高血压、冠心病，合并用药后，便为他其使用了中等强度的水溶性他汀药物。同时，闫雪莲在老人的常用药中，发现了阿司匹林的身影，考虑到这种药与他汀类调脂药混用，无形中增加了老人的出血风险，所以，闫雪莲在老人入院后，果断将其停用。

“在老年医学科，药物应该做减法，这比做加法更难，从全局观来看，只保留必须吃的。抓住药物的主要矛盾，避免老人重复用药的情况。不同患者有不同种疾病，就算相同疾病，相似年龄，功能状态也是千差万别，没有统一的标准去衡量。在老年医学科这里，一元化方法并不能解决老年病因，个体化的治疗在老年患者中体现得尤为突出。”闫雪莲表示。

陈伟讲起他理解的老年医学时这样说：“我们治病的目的不是要把疾病攻克，而是‘与病共存’，当疾病已无法再做太多干预的时候，我们应该让患者在接下来的日子里活得有尊严，有价值。”

这位老人在发病后出现谵妄不能正常进食，最初使用静脉输液，但考虑到患者使用下肢输液，会影响活动，并增加下肢血栓形成的风险。所以从整体出发，肠外肠内营养科协助放置中心静脉导管进行营养支持，并辅以少量米汤，逐渐减少静脉输液，鼓励经口进食。

其实，肠外肠内营养科算得上是在多学科查房中点击率比较高的“外援科室”了，其中，由吃带来的误区也常常给老年人的健康带来困扰。

陈伟表示，减少脂肪和补充钙质和蛋白质，是老年人应该遵循的。但有些老人盲目地套用别人的经验，也会给自己的身体带来影响。“即便都是糖尿病患者，个体也是存在差异的。”陈伟说，还有很多老年人相信“有钱难买老来瘦”，而不敢吃东西，饿得消瘦。其实这也是存在误区的，比如这里的瘦，指的是瘦肉，而不单纯的是体重。相反，如果老人由于不敢吃而造成营养不良，同样会造成跌倒风险。

张璐主要负责老年医学科患者的康复治疗。老年人耐受力相对较差，创伤小、接受度高的物理治疗更容易被他们所接受。在这里，除了膝关节、腰椎等常见的肢体方面的干预治疗之外，痴呆老人在认知方面也能得到相应的治疗恢复。

在老年科主治医师葛楠眼中，做好康复也是一种未雨绸缪。“一场成功的手术之后，如果没有进行很好的康复训练，患者也不会获得良好的预后。就像防止高龄跌倒引发的多米诺骨牌效应，康复不仅仅在住院期间，出院后仍旧需要长期坚持下去。”

病例中的 90 岁的老人，腰部软组织有挫伤，考虑到高龄因素，为其在床旁了做激光治疗，消除肿胀，改善摔倒之后的挫伤和疼痛。其次，考虑到老人已经 90 岁高龄，卧床后势必会导致功能下降，如果处理不好，下降速度会很快。所以为了老人能够尽快进行恢复，根据其身体情况，物理医学康复科逐步减少其卧床时间，增加床上坐及床旁坐时间，待一般情况好转后过度至床旁站立、床旁扶拐行走，增加下肢肌力、改善平衡功能的康复锻炼。待病情进一步稳定后，老人还要进行平衡方面的训练，防止再次跌倒。

老年人是相对脆弱的群体，身体功能和社会角色的机能都在衰退，副主任医师洪霞在与老年患者的接触中也深深感受到他们精神心理方面的需求。

在接受评估的老年病房的住院患者中，符合诊断标准的精神心理障碍的患病率高达 30%。这些精神心理问题有隐匿性，通过评估发现进而干预，对于患者的生活质量有很好的作用，也可帮助躯体疾病的改善。和一般人不同，老年人的干预是从整合角度来看的。要考量究竟是入院后的正常心理波动，还是躯体-精神心理共病。这位 90 岁老人主要是谵妄问题，在高龄老人中比较常见，是由多种因素引起的，需要通过评估找出多种因素，分别加以干预，在疾病改善后还要随诊评估有无认知功能障碍。我们很重要的方式是交谈，而不是只有药疗。

面对每一位入院的绝症患者和 85 岁以上的高龄老人，老年缓和医学负责人、副主任医师宁晓红都难免会考虑到“生命终点”的问题。在她看来，缓和医疗与常规医疗其实并没有界限，此二者应该是同时贯穿存在的。但是，关于“死亡”这个沉重的话题，何时探讨、跟谁探讨、如何探讨……每位患者，宁晓红都会再三谨慎地进行考量。

宁晓红表示，北京协和医院老年医学科的入院患者中，三分之一都有缓和医疗需求。比如了解老人的健康愿望，对自己身体状况的预期和正视，了解他们对临终抢救治疗措施的决定，关心患者和家属的情感需要，帮助患者有尊严地离开。“缓和医疗并不是不乐观，也并不完全针对于临终模式，我们需要正视这件事。生命教育很重要。这是个全民的需求。”

随诊：

经过多学科团队的联合诊疗，老人在两周后顺利出院。门诊随诊显示，患者血压、血糖控制平稳，肝肾功能及电解质大致正常，他人搀扶或应用助步器可行走约 400 米。

其实，这位老人只是北京协和医院老年医学科众多诊疗患者的一个缩影。而在这里，患者所享受到的也不仅仅是针对某种病症的单纯医疗服务，它的范围已经延伸至老人的个体、家庭甚至社会……相信，在已经步入老龄化社会的今天，多学科团队的诊疗模式将会使更多老年患者受益，精细化、针对性地为他们打造全面的诊疗服务。