有这样一个特殊的群体 —— 老年患者：器官功能减退，储备能力下降，同时患有多种慢性病如高血压、糖尿病、心脑血管病、骨质疏松和肿瘤等疾病，并伴有视力障碍、听力障碍、睡眠障碍、慢性疼痛、步态异常和跌倒、营养不良、尿便失禁等多种老年综合征。

有这样一波执着的医护工作者 —— 北京协和医院老年医学跨学科团队（Geriatric Interdisciplinary Team），跨越了现有的专科单病诊治的医疗模式，在面对老年患者时，首先要做的事情是老年综合评估，只有在全面了解老年患者的躯体、认知、情绪、功能、社会支持及个人意愿等各方面的情况后，才能有针对性地给予“全人”干预，目标是最大程度地维护老年人的功能状态，提高其生活质量。

近日，我们走进北京协和医院老年医学科，上一期我们专访了老年医学科主任刘晓红教授。今天，我们来讲述老年医学跨学科团队的故事......

我国已步入老龄化社会，老年医学已成为现代医学中必不可少的前沿学科。在中国，这是一个新型概念，它将老年患者作为一个整体进行老年综合评估，有针对性地给予全面的、连续性的干预。

例如，王老在 2007 年患上了淋巴癌，之后又切除了一个肾、两次心梗发作，同时还有有干眼病、高尿酸血症。以往王老每个病都去看一个专科，每个科室都给他开几种药，以至于他的药装满了整个抽屉，最多的时候，王老用药种类高达 18 种。

多病共存也叫共病，是老年患者的特点。对老年患者进行全面评估，“以人为本的医疗（person-centered care）”的综合医护照料取代“以疾病为中心”的单病诊疗模式，重视功能康复和护理照料，以提高患者的生活质量为目标，正是老年医学与专科诊治的区别之处。因此，多学科的协作模式是必不可少的手段。

“老年医学科不是全科，是内科下面的专科。” 刘晓红主任说，“它有自己区别于其他科室的技能，是复杂且具有挑战性的。”

在老年患者的诊疗上，北京协和医院的老年医学科和其他专科相辅相成，组建了一个老年医学跨学科团队，共同为老年患者提供个性化、全面的照护服务。老年医学跨学科团队运营模式大致流程如下：

老年医学科医护人员对

共病衰弱的老年患者进行老年综合评估

↓

负责人收集、整理各位患者资料和问题

↓

向跨学科团队其余成员发送会诊通知

包括：

药剂科、肠外肠内营养科、

物理医学康复科、心理医学科、

个案管理员、社会工作者、志愿者

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团队成员分别针对问题进行查房，

分工解决不同部分的问题。

↓

老年医学跨学科团队在固定时间集体查房，

给出综合建议

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负责人进行小结，资料归档

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干预后随诊

每周五上午都是老年医学团队的固定查房和远程会诊日，对住院老年患者首先进行三级主任医学查房，然后是团队查房，优化人力-效益比；最后与上门康护机构合作，对不方便出门的共病、衰弱、失能的高龄老人进行远程咨询会诊，主要解决当下的具体医护问题。

患者出院后，团队还会对其治疗效果、是否出现并发症或副作用、生活质量等一系列问题进行随访，减少再入院率。通常会预约两周内的病房主治医师随访门诊，还与下级医院、长期照护机构、上门服务组织联系，针对个案进行随访。

所有 65 岁以上的老年患者住院后都会接受老年综合评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）。主要负责老年医学科科研工作的朱鸣雷医生介绍说：“老年综合评估中有一部分重要的内容是采用国际公认的量表进行功能评估，因为功能与能否独立居家生活、与生活质量是直接相关的。” CGA 的目的在于提高诊断的准确性，考虑到各种引起医学问题的因素（特别是可逆性的病因和诱因，支持与环境因素）和医学问题带来的不良后果，优化诊疗方案，改善预后、肌体功能及生活质量，优化居住环境，减少不必要的医疗花费和负担，制定长期的个案管理计划和家庭成员或照料者的支持计划。

“ 上医治未病 ”，老年病和老年综合征的筛查与预防也是老年医学科医生同样注重的方面。

主管老年医学科病房的葛楠医生无时无刻不在与老年患者打交道。“慢病是不可治愈的，有了筛查与干预，才能避免脏器功能损害，减少跌倒、骨折等不良事件的发生，减少个人、家庭乃至社会的负担及困惑。”葛大夫说道，“我们老年医学并不想只是做打捞救生这一块，而是要去上游看看为什么会有人落水，预防重于治疗。”

据刘晓红主任介绍，查体不应是自选套餐，越贵越好。而是要做有循证医学证据的查体，美国预防服务工作组（U.S. Prenventive Services Task Force）每年都会发布相关的建议：按照推荐给老年人的筛查建议结合个人的具体情况，由医生和老人共同商议，制定出个体化的能够获益的查体方案。

决定老年人健康状态是好是坏，不是年龄和疾病，而更强调躯体功能、认知功能及情绪状态。老年医学的终极治疗目标也不是治愈疾病，而是为老年患者提供全面、合理的预防保健、诊疗（包括急性病控制和慢病管理）、照护与善终服务，最大限度的维护老年人的功能状态，提高他们和家人的生活质量。

整体性和系统性 

“他们就好比一辆珍贵的老爷车，各个部件已经都不好用了，光修理发动机是不行的，油箱、仪表盘等其他零件你都要检查。” 老年医学科副主任康琳将老年人这样比喻。老年医学跨学科团队针对的不是某个病、某个器官或系统，而是提倡用统一、全局的观念，以老人整体健康需要和本人意愿为中心，协调各专科的会诊意见，统筹处理，从而避免“单病诊疗”的弊病。

“老年人是全方位的，各个细节都要考虑到，才能达到预期的治疗效果。” 康琳大夫补充道。现代老年医学还会考虑精神心理障碍，以及社会和家庭环境因素给患者健康状态带来的影响。

连续性

由于老年患者多种急慢病共存，他们常被转诊各大医院或各亚专科。老年医学尽可能避免此类转诊，并保证和提高转诊时医疗信息和服务的连续性。社会工作者也是团队中不可或缺的一员，他们会为即将出院的老年患者考虑自身恢复或家属照顾问题，协调各方面可利用的资源。

北京协和医院老年医学跨学科团队在创立之初就致力于传播老年医学理念和价值、服务于老年患者。他们不仅在理念上更新，在诊疗过程中，更加符合生理 - 心理 - 社会的医学模式，更视躯体治疗、护理、心理安慰及人文关怀同等重要。在老年医学跨学科团队中，各位医生也是术业有专攻，例如康琳医生的肌少症门诊、曲璇医师的尿失禁门诊、王秋梅医师的老年记忆问题门诊......这些都是目前老年特色门诊。

对于老年人群，“生老病死”如同秋叶飘落，是自然的法则。当无法延长患者生命长度的时候，医生和家属应该共同配合，拓宽他们的生命宽度。让老人在生命的归途中能够表达意愿不受痛苦、有亲人相伴，这也是老年医生的使命。

如今，北京协和医院老年医学科已创建七年，“虽然时间不长但我们这个年轻、新兴的科室和团队会给社会带来巨大的影响”，刘晓红主任说道。