寻访中国顶尖医疗团队 —— 

本期人物：首都医科大学宣武医院 · 麻醉科

麻醉  —— 手术过程中关键的第一步  

定制化  —— 高大上的代名词

如果将此二者关联起来，将会发生什么呢？

如今，首都医科大学宣武医院的麻醉团队已经将这种更为精准的麻醉方式运用到小儿手术麻醉中。经过临床观察，

目标导向管理，不仅可以为每位小患者定制个体化的麻醉方案，同时这对他们的术后恢复也能起到有效的辅助作用。

“军军（化名）……军军……醒啦！可算是醒啦！”

病床上，一个3岁的小男孩，迷迷糊糊地半睁了睁眼睛，这个体重只有17kg、身高只有95cm的患儿，因为反复抽搐发作16个多月，被诊断为难治性癫痫，同时伴有脑萎缩、脑出血后遗症，刚刚经历了一台大脑半球的切除手术。为其进行麻醉的是宣武医院麻醉科擅长小儿手术麻醉的肖玮大夫，她在术中运用的正是小儿手术麻醉目标导向管理。 

在术后的麻醉清醒阶段，肖玮医生最终确认军军神志清楚，精神尚佳，术后血常规的血小板指标和凝血全项指标也几乎和术前相同。随后军军被转入普通病房，此时距离手术结束仅仅过去了 15 分钟。

肖玮介绍，小儿麻醉手术的目标导向管理主要存在于两个阶段，即术前关注的重点应是抗炎治疗，术中关注的重点应是液体管理和凝血管理。

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炎症管理的理由：

“在建立静脉通道后、手术前应给予患儿抗炎药物。” 肖玮说，“这确实被很多麻醉医师生忽视了，但其实‘很重要’！” 因为手术的创伤及麻醉的有创操作都很容易引发炎症反应，而过度的炎症反应会对肌体不利，比如诱发感染、术后疼痛以及医源性高血容量的几率也会大大增加。

在军军手术前，肖玮给予静脉输入甲泼尼龙 1mg / kg、乌司他丁5000u / kg。实践证明术中和术后，军军都没有发生意外感染，术后恢复得也很快。

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这是要在手术中根据时时变化的动态指标，通过输液，将指标数值控制在合适的范围内，以降低术后感染、心脏病、肺水肿等风险。“这也是除了液体管理经典公式‘421’原则、经验估计等方法之外，小儿麻醉研究上关注度日益增加的一点。” 肖玮强调。 

所谓目标导向，最重要的是“目标”的选择 。比如目前宣武医院麻醉团队使用的是脉压变异度（PPV），也有人会选择每搏量变异度（SVV）或者其他的中心静脉压（CVP）参数。总体来说，不同的参数就会指导不同的给液量。而根据文献资料和病例的比对，他们发现对儿童来说PPV更加敏感，故而应做出了相应的选择。 

肖玮表示，其实目标导向的液体管理在成人患者的应用方面已经相当成熟了，对患者的恢复也有所帮助。但是这种液体管理的方式对于儿童来说，可借鉴的经验相对较少，从大方向来说目前还属于一个探索的阶段，领域内所有人都想迫切地寻找到适合儿童的各项指标。通过对一些病例的追踪，宣武医院的麻醉团队发现，这种方式的管理对于儿童的术后恢复同样也很有帮助。 

传统的术中输液方式，剂量往往难以把握。当液体过量时，会造成肌体组织的水肿，直接影响术后恢复。而当液体不足时，由于儿童肾脏的浓缩功能相对较差，很容易造成体内组织细胞缺水。而液体的目标导向管理，就是要把每个环节细化、个体化，寻求每个人最合适的液体量，“儿童患者，就更加需要精细地进行管理”。 

在军军的小儿半球切除术目标导向液体管理的方案中，肖玮通过外周静脉、中心静脉等静脉通路维持输液量 2ml / kg / h，脉压变异度（PPV）指导容量补充。如果PPV>13%，就给予补液，直至PPV<13%，则仅给予维持输液量，并维持血色素高于8g /dL，以此使得患儿的各项指标均达到一个比较恰当的调节状态。

（尿量的精确评估）

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术中的凝血管理 —— 缺什么补什么

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“这点尤其必要！” 肖玮解释，“小儿血容量小，手术稍微出血，对于患儿都是一种威胁，而且神经外科大多都是癫痫患儿，因为他们术前服用的抗癫痫药物可能影响纤维蛋白原和血小板，加上术中低体温以及诸如丙泊酚、七氟烷等麻醉药物会抑制血小板功能，从而导致患儿发生失血、稀释性凝血病。” 

肖玮介绍，针对此类癫痫患儿，先前的做法就是进行常规的血浆补充。但这样，一是没有针对性，二是会增加免疫抑制等不良反应的发生几率。“所以通过凝血方面的目标管理，我们希望达到‘缺什么补什么’的效果。” 

为了有效地进行凝血管理，减少患儿术中的失血量并降低相关并发症，肖玮在儿童半球切除术的麻醉中，尝试使用“血栓弹力图”（Thrombelastography，TEG）联合抗纤溶药物干预凝血功能，优化策略，对患儿的凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测，实时判断凝血功能异常的类型并进行及时处理。 

在军军的麻醉诱导前，因为担心术中孩子出血过多，肖玮采取持续泵入氨甲环酸  5 mg / Kg / h，至手术结束。手术中，通过TEG指导凝血功能的调控、通过对体温、血气等监测，维持体温和血钙均在正常范围，尽可能优化凝血功能。

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体温管理，或许这项听起来并不像前二者目标管理那么“高科技”，实际上这也是小儿手术中不可忽视的问题 —— 由于全身麻醉使患儿体温调节功能丧失，丰富的皮下血管又加速散热，再加上手术室的低温环境，很容易造成患儿出现低体温的情况；而低体温又会造成凝血功能异常，术中出血增加以及抑制免疫功能等问题出现。 

为了保证患儿体温，肖玮会将覆盖保温、空气加温、液体加热、循环水温毯等方式联合使用，一定确保患儿中心体温维持在36℃以上。

“目标导向管理是目前比较新的方向，所有人都想迫切地找到适合儿童的指标。”在军军转入普通病房后的第七天，肖玮亲自将军军顺利送出院门。在又帮助一位小患者解除病痛的同时，她在小儿手术麻醉的目标导向管理方面又迈出了坚实的一步。目前宣武医院麻醉团队正在进行相关领域的探索，期待与全国的麻醉同道一起，寻找到适于中国患儿的目标，以帮助患儿更好的康复。