近日，来自德国的 Möllmann医生等在 Heart 杂志上发表了一篇综述，向我们详尽阐述了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的并发症，并讨论了如何将这些并发症的风险将至最低。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已经发展为老年主动脉瓣狭窄、需要进行主动脉瓣置换手术患者的标准疗法。它颠覆了传统的主动脉瓣置换方式和途径，大大降低了手术创伤和风险，对高龄高危患者具有巨大的优势。 尽管如此，经导管主动脉瓣植入术仍然面临着许多并发症带来的风险，严重影响治疗结果。

1. 心包填塞

TAVI 手术中大约有 0.2%-0.4% 的人会出现心包填塞，经动脉逆行入路的 TAVI 手术中心包填塞出现的可能性高于经心尖入路途径。大致有三大诱因会导致心包填塞：（1）主动脉根破裂；（2）手术过程中造成的右心室穿孔；（3）左心室穿孔。 其中右心室穿孔的原因主要是由于螺旋式电极的使用，解决方法就是换成软被动起搏电极，防止右心室穿孔。心包填塞出现时，可能首先会出现血压的下降。一旦出现心包填塞，首先要马上确定心包填塞的原因。如果是右心室穿孔导致的心包填塞，要马上进行经皮穿刺术，在股静脉重新输血补充血液。如果是左心室导致的心包填塞，则需要手术干预，在手术干预之前，首要的就是要先经过体循环稳定循环，为手术干预赢得时间。

2. 主动脉根部破裂

据最近的一项meta分析显示，主动脉根部破裂作为 TAVI 手术的并发症，其发生率为 1.1%。球囊扩张装置产生的径向力是导致主动脉根部破裂或撕裂的原因之一，另外球囊再扩张也会导致主动脉根部破裂。因此，手术之前对血管直径以及血管是否钙化进行检测，是避免出现主动脉根部破裂的一种手段。手术过程中如果出现主动脉根部破裂，则需要马上进行手术修复，对破裂部位进行修复，或者将破裂根部完全替换。

3. 冠状动脉阻塞

冠状动脉口阻塞 TAVI 手术中可威胁生命的并发症，其发生率为 0.2%-0.4%。冠状动脉口的阻塞部分是由于左右冠状动脉钙化所致。由于左冠状动脉主干最容易出现阻塞，当出现阻塞时，血液动力学特征会迅速出现改变。这种情况下，只要在几分钟内迅速的进行冠状动脉血流重建，大部分患者出现的问题可以得到妥善的解决。

4. 主动脉瓣返流

主动脉瓣返流是指位于左心室和主动脉间的主动脉瓣，在心室收缩时开放，左心室内的血流进入主动脉射向全身，在心室舒张时候关闭，阻止主动脉内的血液返流回左心室，若发生主动脉关闭不全时，在心脏舒张期主动脉瓣不能关闭严密，造成血液从主动脉逆流入左心室。TAVI 术后出现主动脉瓣返流是影响预后的重要因素。 它可以分为两种形式，一种是瓣膜口主动脉返流，一种是瓣膜旁主动脉返流，瓣膜口（中心）返流比较少见，通常是由于瓣膜功能失调导致，可能是由于植入过程中，瓣膜卷曲或者是植入后过度／不均匀扩张所致；另一个原因可能就是其轴向或横向定位的错位导致。 据统计，经管途径的 TAVI 手术中有 62.8% 会出现主动脉返流，其中中度主动脉返流占 7%，重度主动脉返流占 0.3%。经心尖途径中有 42.6% 的人会出现主动脉返流，其中 3.4% 是中度的，0.6% 是重度的。那么减少该并发症的方法主要有以下几点：（1）仔细对患者进行检查；（2）选择合适的介入设备尺寸；（3）充分考虑瓣膜的术后扩张程度。

 5. 传导紊乱

TAVI 手术后经常出现的一个并发症就是传导紊乱，需要安装永久性的心脏起搏器。在解剖位置上，心脏传导系统与主动脉瓣位置比较接近，手术过程中一不留神就会造成传导组织的损伤。因此，在术后 24-48 小时，患者需要安置暂时性的心脏起搏器。TAVI 术后５天或者直至出院期间，都要严密观察患者体征。 在手术过程中，为了将该并发症风险将至最低，植入装置的位置一定要准确，避免植入面积过大、过深，负性药物的用量也应该减至最小或停止使用。

6.  脑卒中

脑卒中被认为是 TAVI 术后最严重的并发症，并且通常与较差预后有关。脑卒中会导致患者 30 天内全因死亡率的显著增加。目前对于两种介入途径对于脑卒中风险的影响仍有争议。有篇 meta 分析认为，经心尖途径 TAVI 术后风险较小，但是其他大量研究认为，这两种最常用的介入途径其实对脑卒中风险的影响并无差异。目前认为有两种方法可减少脑卒中风险：（1）减少球囊瓣膜成形术的次数；（2）使用一些脑部血管保护装置。

总的说来，TAVI 产生的并发症主要有两大类：即患者相关风险和设备相关风险。尽管仪器设备相关风险可以在今后技术的不断发展过程中得到解决，但是患者相关风险则需要医生在手术前对患者进行仔细的检查，选择最优的治疗方案和治疗途径，才能减少并发症。

（供稿人：张凯）