寻访中国顶尖医疗团队 —— 

本期人物：北京大学肿瘤医院 · 神经内分泌肿瘤多学科协作组  李 洁

“原来医生杀人可以不用刀啊！”——北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科的李洁大夫毫不避讳曾经一位病人家属这样尖锐的感慨，她要警示年轻的大夫们：肿瘤科医生没有纠错的机会！

该做的检查必做，别犯懒！

这是李洁印象最深的一个病例，每每讲到总是忍不住泛红眼圈。

一位28岁的小伙子，很帅，儿子刚出满月，送到李洁这儿的时候已经是直肠癌晚期，腹腔内转移得“一塌糊涂”。尽管李洁想尽了一切办法，仍然没有创造奇迹。让医护人员唏嘘的是，小伙子一直很安静，不到剧痛忍不了的时候，很少给他们添麻烦，精神好的时候还会拿出儿子的照片默默看。后来，知道自己不行了，他要回家。走的时候，李洁和同事们全哭了。

一周后小伙子去世。他弟弟觉得李洁和同事们护理得很好，特意来表示感谢。他讲述了哥哥生病的全过程，同时说了一句：“原来医生杀人可以不用刀啊！”原来，一年多以前小伙子就出现了便血的症状，中间去看医生，大夫说是痔疮。一年多的时间，病情越来越重，他妈妈要求检查肠镜，医生说：“你是医生还是我是医生，听你的还是听我的？” 老实巴交的一家人再次选择了信任医生。后来……直肠癌晚期的症状就全出来了。

一段时间，李洁总愿意把这个病例作为一个极好的教材讲给学生们听。每次她都会不厌其烦地强调：“不要犯懒！该做的检查一定要做。” 她解释说，其实很多位置比较低的直肠癌是可以通过肛门指检摸到的，只要患者便血就诊，医生就应该考虑常规指诊检查。“何况他当时肿瘤的位置并不高，确实可以通过指检触及的。” 她语气中依然充满了惋惜。

类似不规范诊疗造成的遗憾屡屡让李洁心痛不已。还有一位肠癌肝转移患者，肠癌术后发现肝转移已经5年了，原本有治愈的机会，但很遗憾，在外面折腾了5年才来到李洁面前。李洁忍不住地惋惜：“这样一个病人，如果到正规医院治疗，早弄干净了，不可能5年一直就这么折腾着，现在可能已经没根治机会了。我提交MDT了，大家再讨论讨论，看有没有什么好的办法。”

作为一个肿瘤专科医生，和普通医生相比，压力更大。“肿瘤科医生没有纠错的机会，如果第一步错了，下一步可能就不给你机会了。把一个能治愈的病人折腾成这样，你说差别有多大？”

神经内分泌肿瘤，太复杂！

因“苹果教主”乔布斯以及在《媳妇的美好时代》中扮演婆婆的老演员柏寒离世，神经内分泌肿瘤开始引起更多人的关注，而这正是李洁的专业研究方向之一。

在一位神经内分泌肿瘤患者面前，李洁问新来的几位进修医生：“这个病你们见过吗？”

“只听过没见过……”、“偶尔见过……”

2009年，李洁去美国进修之前，每年也见不到几例这样的病例，也从没想过自己后来会将神经内分泌肿瘤作为研究方向，当她准备将此作为美国进修的结业综述课题时，导师给她泼了冷水：“神经内分泌肿瘤太复杂了！100个病人，99个不一样。”
这么复杂的病，远远不是一个综述能说清楚的。可在李洁看来，越复杂，才越有意思。

说它复杂，首先因为它不是“一种”肿瘤，而是“一大类”肿瘤的统称。由于神经内分泌细胞分布在人体的诸多器官和组织中，所以神经内分泌肿瘤就有可能发生在全身各部位，如胃肠道、胰腺、肝、支气管和肺、肾上腺、甲状腺、泌尿生殖系统等等。其中55％～70％发生于胃肠道和胰腺，相应的，被称为胃肠胰神经内分泌肿瘤。乔布斯所患的，正是胰腺神经内分泌肿瘤。

神经内分泌肿瘤的诊断也比较困难。最初的表现大多是非特异性的：拉肚子，腹痛，血糖波动，支气管痉挛，甚至心脏病等症状。她还接诊过一位患者，七八年肠梗阻，反反复复，最终才发现是小肠的神经内分泌肿瘤。

按照目前的分级，神经内分泌肿瘤分G1\G2\G3，越偏G1，生物学行为可能越好，转移的几率较低，“但G1也有早早就转移的，就算长胃里的，还要分4型……” 所以，如果临床医生对于神经内分泌肿瘤的疾病特点不太熟悉的话，非常容易被误诊，等到做CT或MRI发现病情时，往往已经是晚期，甚至出现多处转移，从而延误治疗的最佳时机，患者生存时间大大降低。

作为一种“小众”肿瘤，神经内分泌肿瘤的临床认识还处于起步阶段，临床的规范化诊疗也逐步在探索和修正，而且这类肿瘤的临床诊治一定需要多学科的力量。在李洁的积极倡导下，2013年5月医院成立了神经内分泌肿瘤协作组NEN-MDT，她担任协作组组长。协作组定期开展专题讲座、病例讨论，建立规范化诊疗流程，进行从基础到临床多方面的科学研究。

比如之前收治的一名39岁女性患者，被诊断患有腹腔神经内分泌肿瘤，考虑胰腺来源，伴双肾异常强化灶，双肺多发结节，胸腹腔积液。由于神经内分泌肿瘤双肾转移非常罕见，并且临床无法解释右侧胸腔积液的原因，李洁发出临时MDT会诊申请，在患者入院的第二天就开展了多学科会诊，24小时内确定了比较合理的治疗方案。

与其它肿瘤不同，神经内分泌肿瘤需要一些特殊的检查手段，不只是为得到更精确的诊断，同时还要为后续治疗药物的选择提供一定的依据，这种检查就是核素标记的生长抑素类似物受体显像。李洁跟核医学科一起，找领导、提申请……一步一步做起来。目前这种检查国内只有极少数医院可以开展，然而在北肿，这种检查已是神经内分泌肿瘤的常规检查项目。

国外文献资料显示，人体内有5个生长抑素受体是天然存在的，如果患神经内分泌肿瘤，那么生长抑素受体2在体内表达得更高，大约超过百分之七八十。李洁的团队发现，在G3这个分级中，恶性度高的神经内分泌肿瘤患者，这种检查的阳性显像率却不超过百分之五十，“这是我们自己的研究结果，需要进一步的研究来明确是否恶性度高的病例受体表达会有变化”。

化疗毒药变灵药，她真酷！

“化疗药都是‘毒药’，你们知道吗？医生是给人看病的，不是对着一堆检查结果就能轻易定出治疗方案的，那样对病人也不负责任，何况你带的资料也不全。”

狭小的诊室里，李洁仔仔细细看完了患者家属带来的所有病历以及影像学资料，语速缓慢而坚决地拒绝了患者家属的要求：希望得到一个化疗方案。

罹患癌症并不可怕，可怕的是得不到准确的治疗方案。所以，在李洁个人网站的首页上，她写了这样一句话：只有规范化治疗，才能让患者最大限度受益。

癌症为啥难治？

首先，癌症是内源性疾病，癌细胞虽然是变坏了的人体细胞，但仍然是人体细胞，所以要搞定它们，几乎是杀敌一千，自损八百，这就是人们常说的副作用。比如传统化疗药物能够杀死快速增长的细胞，对癌细胞有用。但我们身体中很多正常细胞也是快速生长的，比如头皮下的毛囊细胞，化疗药物杀死癌细胞的同时，也杀死了毛囊细胞，导致头发都会掉光。负责造血和维持免疫系统的造血干细胞也会被杀死，因此化疗病人会出现白细胞下降，免疫系统会非常弱，很容易感染。消化道上皮细胞也会被杀死，于是病人严重拉肚子、没有食欲等等。

这样严重的副作用，让医生只能在治好癌症和维持病人基本生存之间不断权衡，甚至妥协。所以化疗药物必须严格控制，而且不能一直使用，必须一个疗程一个疗程来。所以，不见患者，李洁绝不会随随便便给出一个化疗方案。

还有些患者在地方医院做过“开关术” ——上手术台打开了，一看做不了，又合上了。每每看到这样的患者，李洁都很郁闷：如果那家医院术前多做一些评估、完善一下检查，绝大多数可能就不用做这种无用功。患者也不会既受罪又浪费钱。

所以拿到一个病例，进行完整的病情评估，是她首先要仔仔细细去做的事情。“充分检查评估，看有没有治愈的机会。如果通过努力有机会，那就一定要争取。该做的检查一定要做，比如肝转移，一定要做肝脏增强核磁，而不是做个CT就草草下结论。首先考虑的是哪种治疗更合理，再考虑下一步再怎么实施。”

作为资深的消化肿瘤内科医生，李洁还担任了院伦理委员会主任、北京大学生物医学伦理委员会副主委的职务，主要负责新药临床试验的审批和实施，评估风险收益比，以及入组病人风险的大小。她说：“化疗是肿瘤治疗一个十分重要和有效的方法，可事情总是一分为二的，快刀越应用不当伤人也越严重，掌握不好化疗可能变毒药，对人的伤害比不化疗更大。每个化疗医生都有责任和义务帮助肿瘤病人，用最低的毒效达到最好的治疗效果。”

在网络上一个肿瘤患者交流论坛里，有家属发帖道：“昨天上午去北肿看李洁教授，她特别仔细负责，讲话有一种北京人特有的大气，说我爸化疗药物分量不对，用洛铂更不对，化疗太过，她真酷！”

多一些人文关怀，我们行！

李洁的父亲也是一家大型三甲医院的医生，八十多岁了还在出门诊，每周3次，从早上8点看到中午。她打电话劝父亲：别出门诊了，在家歇歇吧！

然而，李洁得知父亲曾有这样一位病人：因“美尼尔综合征”发作头晕，被抬进诊室，让父亲几根银针扎下去，患者即可自行离开。李洁就此明白了父亲的执着所在——一种被别人需要的幸福感。

其实李洁自己何尝不是这样，如果有一天自己上午的门诊能在12点半结束，“那简直就是太幸福的事了”。所以她特意把专访的时间约到了下午两点钟，“估计那时能回来”。然而，两点过好久了，她才风风火火出现在记者面前，午饭自然是来不及吃的，她随手抄起一袋苏打饼干，夹着一瓶矿泉水，嘻嘻笑着说，“哎呀，没想到，今天又晚了！”

年少的李洁有点小叛逆，自称是“高考没考好，才跑去学医”，但至今想想，她不得不承认，同是医生的父母身上有很多东西潜移默化地影响了自己，比如认认真真，不争不抢，做好自己该做的事情。

李洁说：我坐在病人面前，就是为了帮助他们解决临床问题。

从学习普通消化专业开始，到现在成为消化肿瘤专业的专家，她依然觉得自己还有不足。之前她去英国参加“Masterclass in NET”会议，有个病例讨论单元，她惊讶于国外与会者扎实的基础知识，非常广泛的知识面，而不仅仅局限在肿瘤内容上。李洁深有感触：我们首先是个内科医生，然后才是肿瘤内科医生。

当年在美国进修学习的时候，还有一件事让她至今难忘：一位23岁女孩结肠癌术后，来门诊咨询辅助化疗的事情。导师并没有立刻给出化疗方案，而是先让助手去查文献 —— 考虑到女孩很年轻，今后可能会结婚生子，导师想明确准备采用的化疗方案中几种化疗药物对生殖有没有影响。“而我们可能只想着解决肿瘤的治疗问题，不会去关心这么多。”李洁说。

李洁说：“虽然现在我们的医疗环境不如美国，但是，多一些这种人性化的关怀，是我们可以努力做到的。”

医生档案

李洁 ——

北京大学肿瘤医院

消化肿瘤内科主任医师

兵器谱认证

消化系统肿瘤以化疗为主的内科综合治疗

出诊时间

每周一、二上午（专家门诊）

周四下午（特需门诊）

简介

1993年工作至今一直从事消化系统肿瘤以化疗为主的内科综合治疗，特别是胃癌、结直肠癌、胰腺癌、胃肠间质瘤、消化道神经内分泌肿瘤等的内科治疗。期间曾在美国宾夕法尼亚大学Abramson肿瘤中心做访问学者，并曾在西班牙巴塞罗那和美国UCLA接受短期相关专业培训。现为中国老年学学会老年肿瘤专业委员会执行委员会委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会胃肠分委会常务委员，中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会常委，中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员，中国临床肿瘤学会胃肠神经内分泌瘤专家委员会委员，中国医师协会人文医学专业委员会委员。