受访专家

北京安贞医院    大血管疾病诊疗中心

主任医师：黄小勇 黄连军 宁一

冬至已过，三九天眼看着就要到来，气候也进入一年中最寒冷的时段。临床发现，随着天气越来越寒冷，尤其是高血压患者的血压会反应性增高，这时候，一个叫 “主动脉瘤” 的家伙可能要登场了。虽然它的形成需要一段时间，但气候变化可能导致瘤子破裂，在冬季猝死的发生率也会增高。

这些名人都死于主动脉瘤

● 1955年4月18日，伟大的物理学家 爱因斯坦 在美国新泽西州普林斯顿大学去世，享年76岁；

● 1970年11月9日，法兰西第五共和国的创建者、法国军人、作家和政治家 戴高乐 于法国上马恩省科隆贝双教堂拉博瓦瑟里逝世；

● 1971年4月29日，中国著名科学家、地质学家、教育家和社会活动家 李四光 与世长辞。

他们的去世是人类的巨大损失，造成这一切的罪魁祸首就是 主动脉瘤！

什么是主动脉瘤？

主动脉瘤是不同于我们通常所认识的一种肿瘤疾病，它是由于疾病损害了主动脉壁的正常结构，主动脉在血流压力的作用下，逐渐局部或多处膨大扩张，形状类似肿瘤。形象点说就好像是向一只气球中注水一样，气球会越来越大，甚至破裂。所以，主动脉瘤的一般定义是病变所在部位的正常血管发生1.0~1.5倍扩张。

主动脉瘤根据发生部位可分为 胸主动脉瘤和 腹主动脉瘤，前者是指从主动脉窦、升主动脉、主动脉弓、降主动脉至膈水平的主动脉瘤；后者是指位于膈肌以下的主动脉瘤。

主动脉瘤并不是一种少见的疾病，其年发生率约为17.2/10万，男女比例约为 1.1:1 。主动脉瘤预后极差，如不及时诊断并进行相应治疗，自然死亡率极高。根据Bickerstaff LK等报告（1982年），主动脉瘤患者的5年生存率只有19%，其中瘤体破裂导致死亡者占74%。而根据Sabiston.D.C等的报告（1994年），主动脉瘤致死率排在人口死亡率的前15名。

主动脉瘤的发病原因

在主动脉瘤过去的发病原因中，过去占首位的是梅毒（图1），现在最多见的是动脉硬化（图2）。对于中青年来说则多见于动脉壁中层囊性坏死及退行性变（图3）。其他病因还包括创伤性，医源性，感染性（如真菌等），先天性（如主动脉解剖学发育异常、马凡综合征（图4）等），非感染性主动脉炎和梅毒等。胸主动脉瘤与腹主动脉瘤的常见病因不同，前者是囊性中层坏死或退行性变，好发部位为主动脉根部动脉瘤和窦瘤；后者的最常见病因则是动脉粥样硬化，约占总数的95%。

主动脉瘤的临床表现

主动脉瘤发病早期很多人都没有明显症状，大多数患者是在体检时被查出患有主动脉瘤，进而到医院就诊的。

随着主动脉瘤的增大，当它压迫或阻塞周围的组织与器官时才会出现症状和体征。不同类型的主动脉瘤，患者的症状略有不同。

胸主动脉瘤的主要症状为疼痛，压迫症状，心功能不全与心绞痛。胸主动脉瘤患者的疼痛多为钝痛，可以向左侧肩胛骨附近放射延伸，也可以向上肢或颈部放射。

● 如果压迫气管或支气管时常常出现咳嗽和呼吸困难，严重时可以引起肺不张、支气管炎及支气管扩张；

● 如果压迫喉返神经，则会出现声音嘶哑或者失声的症状；

● 如果压迫食管可出现吞咽困难。

心功能不全与心绞痛的症状主要出现在升主动脉根部动脉瘤的病人，严重者可出现心力衰竭而致死亡。

腹主动脉瘤的部分患者会有腹痛的症状，多位于脐周及中上腹部。腹主动脉瘤压迫不同的器官也会有不同的症状。

● 若压迫胆总管，则会出现黄疸（如眼白变黄，皮肤变黄等）；

● 若压迫十二指肠，则会引起肠梗阻（腹痛，便秘等）；

● 若压迫输尿管可引起肾盂积水、肾绞痛或血尿等症状；

● 若压迫膀胱则会有尿频等。

如果瘤体较大，则可在脐周围或中上腹部扪及有膨胀性波动的肿块。瘤壁越来越薄，当有血压增高，外伤等因素刺激时，容易导致失血性休克，甚至威胁生命。

如何发现主动脉瘤

尽早发现主动脉瘤有助于早期进行相应的干预和治疗，这对于主动脉瘤的治愈有明显的帮助。首先可以根据症状和病史初步判断，如果出现前文所述的症状和表现，则可怀疑主动脉瘤，并进行进一步影像学检查。

现在常用的诊断主动脉瘤的方法有X线平片，超声波检查，多普勒超声血流检查，电子计算机断层技术（CT），磁共振检查（MRA）及主动脉造影（DSA）等。其中，主动脉造影属于有创检查，多用与手术过程中的确定性诊断，故不常采用。

主动脉瘤的治疗方法

主动脉瘤由于发病隐匿，发现时往往瘤体较大，如果不积极治疗就会威胁生命。就如我们之前举的例子，这就好比往一个气球内注水，气球会越变越大，但是当气球增大到极限时就会破裂。主动脉的破裂往往意味着生命的终止。

手术切除是目前治疗主动脉瘤的主要方法。当胸主动脉瘤的直径＞5厘米，腹主动脉瘤直径≥5.5厘米，并且没有手术禁忌症的患者应尽早进行手术治疗。

近年来腔内血管技术发展迅速，很多病例都采用腔内介入治疗。其优点是创伤小，不需要开腹手术，术后恢复快，对心肺功能要求低，术后次日即可下床，最快三天左右即可复查出院。

传统手术与介入治疗比较示意图

腹主动脉瘤介入治疗示意图

该手术通过双侧大腿根部各一个5厘米左右的小切口在导丝和导管的引导下，将覆膜支架置入动脉瘤的腔内，覆膜支架的两端固定在动脉瘤两端的正常腹主动脉上，瘤腔与支架内隔绝，血液从主动脉流经覆膜支架内，这样瘤腔得不到血液供应慢慢机化吸收，从而达到治愈目的。鉴于其无可比拟的微创优势，介入治疗有逐渐取代开腹手术的趋势。

微创介入手术有这么多优点，那么它是否存在风险呢？

答案是肯定的，介入手术的风险有：

（1）支架内漏：指支架释放以后瘤腔内血液未能被完全隔绝。部分内漏需要进一步手术处理。

（2）下肢缺血：原因有两点，一是支架内血栓形成，导致下肢严重缺血，这是主要原因；二是动脉斑块或附壁血栓脱落，造成下肢动脉栓塞。

（3）支架入路动脉损伤：因为腹主动脉比股动脉要粗，所以支架要通过股动脉切口进入腹主动脉时，支架输送鞘可能会与该段血管内膜会出现“摩擦”和“刮蹭”现象，从而造成动脉内膜的撕裂。

（4）肾损伤：支架近端需紧邻肾动脉释放，可能造成肾动脉被封堵，造成肾梗死。

（5）结肠、直肠、肛门、生殖器缺血：由于部分患者双侧髂动脉受损严重，术中会封闭髂内动脉，术后可能导致肠管末端和盆腔内的器官缺血。预防方式是术中尽可能至少保留一侧髂内动脉。

（6）截瘫：腹主动脉瘤支架术后发生截瘫可能性小于1%。

任何手术都有风险，对于患者而言，积极手术比保守治疗获益更大。现在有经验的血管外科和介入诊疗中心技术已经十分成熟，可以尽可能减少并发症的出现。

如何预防主动脉瘤

动脉硬化是主动脉瘤的重要发病因素。专家建议，60岁以上的男性，有吸烟习惯、高血压病史的，应重点普查。

平日饮食限制动物脂肪和高胆固醇类食物的摄入可减少动脉硬化发生的几率。

戒烟戒酒对于预防主动脉瘤很有必要。

保持良好的生活习惯。

如果不幸罹患主动脉瘤，首先要保持情绪稳定，切忌生气急躁。情绪激动会增加动脉瘤破裂的风险。同时，必须戒烟戒酒，不宜进行剧烈活动，保持大便通畅，严格控制血压在130/80mmHg以下都是减少动脉瘤破裂的有效措施。

主动脉瘤是一种十分凶险的疾病，它会悄悄的接近我们，在我们毫不知情的情况下给我们致命一击。但是只要我们保持良好的生活习惯，定期检查身体，发现疾病后尽早积极治疗，我们未尝没有与之一战的能力！